INFORMED CONSENT FORM - NUTRITIONAL THERAPY PROGRAMME

I acknowledge that the purpose of this programme is to help me improve my health, wellness, and lifestyle.

I am employing the services of Valeriya Simonova so that I can obtain information and guidance about health factors within my own control (such as diet, hydration, lifestyle, wellness, and various other related behaviours) in order to help support my health and wellness.

I understand that she is a Nutritionist and does not dispense medical advice nor prescribe treatment. Rather, she provides education to enhance my knowledge of health as it relates to food consumption, hydration, lifestyle, and related activities. While nutritional support can be an important complement to my medical care, I understand that a nutritional therapy programme is not a substitute for the diagnosis, treatment, or care of a disease, illness, or injury by a medical provider.

Nutritional evaluations and lifestyle assessments are not intended for the diagnoses of disease. Rather, these are intended as a guide for the development of a nutritional programme and used to monitor my progress in achieving my health and wellness goals.

I understand that Valeriya Simonova will keep all documents related to me (including, but not limited to, assessments, food diaries, forms, worksheets, audio, transcripts, video, or images) and any notes that relate to me, as a record of our work together. I understand that records may also document the topics that we talk about, my progress, plans discussed, or any other considerations that may be helpful to my health and wellness. Records will be stored in a secure location.

Medical records, personal information and health history divulged to Valeriya Simonova in or out of session, will be kept strictly confidential unless I consent to sharing this information by way of a signed release.

I understand that every person is unique and it is not possible to determine in advance how my system will react to certain foods, drinks, supplements, or dietary products that may be suggested to me from time to time. I agree that it may be necessary to adjust my plan from time to time or until my body can begin to properly accept nutritional changes. I accept that it is my responsibility and decision to use or disregard nutritional, exercise, and lifestyle guidelines. It is also my responsibility to hydrate well, get plenty of rest, and learn about nutrition.

I agree to hold Valeriya Simonova harmless for claims or damages in connection with our work together under the terms of this consent form. I understand that this consent form is also a release of her liability. I accept that the advice under this programme is not a guarantee for health improvements or for reaching my health goals, and that I should not use food products or supplements as a substitute for medical treatment or a varied diet.

All components of the programme have been explained to me and demonstrated but I should feel free to ask any questions I may have. I agree that I will inform Valeriya Simonova if there is any reason why I should not continue with the programme; for example, an illness or an injury that require medical advice. If, at any time, I feel undue pain or excessive discomfort, I will stop the programme undertakings immediately and inform Valeriya Simonova of my symptoms. I am at all times responsible for seeking medical advice where appropriate.

I understand I am free to withdraw from the programme at any time I wish. I agree to take part in the programme described to me by Valeriya Simonova. The nature, purpose, risks, and benefits have been explained to me and I understand what is required of me and that I may withdraw at any time. The services may also be terminated at the discretion of Valeriya Simonova with sufficient notice.

I understand the intellectual property rights and privacy of all of the materials and information provided to me during this programme. I agree to use the session handouts, worksheets, and questionnaires for my own personal (noncommercial) purposes only and that I will not share, copy, or distribute them to third parties.

СОГЛАШЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ - НУТРИЦИОЛОГИЯ

Я осознаю, что цель этой консультации - помочь мне улучшить свое здоровье, самочувствие и образ жизни.
Я пользуюсь услугами Валерии Симоновой, чтобы получить информацию и рекомендации о факторах здоровья, находящихся под моим контролем (таких как диета, питьевой режим и образ жизни), чтобы поддерживать свое здоровье и хорошее самочувствие.

Я понимаю, что нутрициолог не дает медицинских советов и не назначает медицинские препараты. Нутрициолог дает информацию о потреблении пищи, питьевом режиме, образе жизни и связанных с этим видов деятельности. Хотя диетологическая поддержка может быть важным дополнением к моему медицинскому обслуживанию, я понимаю, что консультация нутрициолога не заменяет диагностику и лечение болезни в медицинском учереждении.

Оценка питания и образа жизни не предназначены для диагностики заболеваний и используются для разработки программы питания для оптимизации функций организма и достижения моих целей в области здоровья.

Я понимаю, что Валерия Симонова будет хранить все относящиеся ко мне документы (включая, помимо прочего, тесты, дневники питания, формы, рабочие листы) и любые относящиеся ко мне документы в безопасном месте.

Медицинские записи, личная информация и история здоровья, переданные Валерии Симоновой во время сеанса или вне его, будут храниться в строгой конфиденциальности, если я не соглашаюсь поделиться этой информацией посредством подписанного разрешения.

Я понимаю, что каждый человек уникален, и невозможно заранее определить, как моя система будет реагировать на определенные продукты, напитки, добавки или диетические продукты, которые могут быть мне рекомендованы. Я согласен с тем, что может потребоваться корректировка моего плана время от времени или до тех пор, пока мое тело не начнет правильно принимать изменения в питании. Я согласен с тем, что это моя ответственность и решение использовать или не использовать рекомендации по питанию, физическим упражнениям и образу жизни.

Я согласен (на) освободить Валерию Симонову от претензий или возмещения ущерба в связи с нашей совместной работой в соответствии с условиями настоящего соглашения. Я понимаю, что это соглашение также освобождает ее от ответственности. Я согласен с тем, что советы в рамках этой программы не являются гарантией улучшения здоровья или достижения моих целей в отношении здоровья, и что я не должен использовать пищевые продукты или добавки в качестве замены лечения.

Я согласен (на) проинформировать Валерию Симонову, если возникнут какие-либо причины, по которым мне не следует продолжать терапию; например, болезнь или травма, требующие консультации врача. Если в какой-то момент я почувствую чрезмерную боль или чрезмерный дискомфорт, я немедленно сообщу
Валерии Симоновой о моих симптомах.

Я понимаю, что могу прекратить терапию, когда захочу. Я согласен принять участие в консультациях нутрициолога Валерии Симоновой. Мне объяснили, что входит в консультацию, и я понимаю, что от меня требуется, и что я могу отказаться в любое время. Услуги также могут быть прекращены по усмотрению Валерии Симоновой с предварительным уведомлением.

Я понимаю права на интеллектуальную собственность и конфиденциальность всех материалов и информации, предоставленных мне в ходе этой программы. Я согласен использовать материалы консультации, рабочие листы и анкеты только в личных (некоммерческих) целях и не буду передавать, копировать или распространять их третьим лицам.